x

U wilt zich aanmelden als donateur

Vul hier uw gegevens in: (U ontvangt een kopie van uw aanmelding per e-mail.)

* Contactpersoon
Bedrijf, instelling, overig
Uw functie in deze organisatie
* Postadres / Postbusnummer
* Postcode
* Woonplaats
* Telefoonnummer, best te bereiken op:
* Emailadres

Sterretje wil zeggen: dit veld moet zeker ingevuld zijn om met U contact op te kunnen nemen! Indien U voor een bedrijf, instelling werkt, vult U dan ook die gevraagde gegevens in.

Hiermee bevestig ik mijn aanmelding als donateur van de Stichting Nederlandse Tabakshistorie.

Als particulier betaal ik minimaal € 25.-, als bedrijf/instelling minimaal €50.- per jaar.

Mijn jaarlijkse bijdrage zal zijn € *

Ik zal dit bedrag overmaken naar NL28 INGB 0009 5232 67 ten name van de penningmeester SNT, te Gouda.
 
Uw naam: Plaats en datum:

Neem de anti-spam code over (Waarom?): j5p43